CivilitŽ (Madame,
Mademoiselle, Monsieur)=Madame
PRƒNOM=xxx
NOM=yyy
ADRESSE=zzz
CODE POSTAL=00000
VILLE=AAA
TƒLƒPHONE=1234567890
PORTABLE=06070809
EMAIL=xxx@yyy.fr
stage du (jj/mm/aa)=01/01/12
au (jj/mm/aa)=07/01/12
logement souhaitŽ:
Je suis capable de
marcher plusieurs heures par jour.
J'ai lu le livre du docteur LUTZNER (ou autre) ou notre Petit Guide en version PDF = OUI
Je suis sous les
TRAITEMENTS suivants (dans ce cas, fournir une attestation mŽdicale d'aptitude
pour une semaine de randonnŽe.)=NƒANT
locomotion: voiture/T.G.V.=T.G.V.
COVOITURAGE A PARTIR
DE=nŽant
VIA=nŽant
T.G.V. heure
d'arrivŽe=avant 15h
J'ai pris
connaissance des contre-indications
Votre ‰ge (ans,
n'inscrivez que les chiffres)=30
Votre taille (cm,
n'inscrivez que les chiffres)=160
Votre poids (kg,
n'inscrivez que les chiffres)=60
Votre pouls au repos
(battements par minute, n'inscrivez que les chiffres)=70
Le temps que vous
marchez activement par jour (minutes, n'inscrivez que les chiffres)=30
L'Žvolution actuelle
de votre poids en grammes en plus ou en moins par mois (gr. - que les
chiffres)=-200
Votre genre (F/M)=F
Je rŽglerai la somme
de (en Û , n'inscrivez que les chiffres)=480
Informations
complŽmentaires, votre expŽrience du ježne=sans
|
Copiez les questions ci-dessus, ouvrez un nouveau mail
dans votre programme mail en double-cliquant sur ce lien (inscriptions-jr(at)orange.fr),
collez les questions dans ce mail et remplacez les donnŽes fictives par les
v™tres. Utilisez un formulaire par personne. Merci! Pour simplifier notre
comptabilitŽ, nous ne demandons pas des arrhes.
|