Formulaire
d'inscription en ligne pour un stage à Léoux
(Drôme)
- Pour
simplifier notre comptabilité, nous ne demandons
pas des arrhes
Ouvrez un nouveau mail dans votre
programme mail en cliquant sur gisbert.bolling@numeo.fr,
copiez les questions suivantes et collez-les dans ce mail -
sans enlever une ligne, sans espaces. Merci!
Lieu du
stage (Léoux, Abbaye de Lérins,
Tunisie)=Léoux
Civilité=Madame
Mademoiselle Monsieur
PRÉNOM=
NOM=
ADRESSE=
CODE POSTAL=
VILLE=
TÉLÉPHONE=
PORTABLE=
EMAIL=
stage du
(jj/mm/aa)=
au
(jj/mm/aa)=
logement souhaité
(dortoir 50 €, double ou single chez nous 100 €,
double ou single Mme Sitt (04 75 27 43 06) : 125
€)=
Je suis capable de marcher
plusieurs heures par jour.
J'AI LU LUTZNER (ou autre) ou
le petit guide=OUI
Je suis sous les TRAITEMENTS
suivants=NÉANT
locomotion=voiture/T.G.V.
COVOITURAGE A PARTIR
DE=
VIA=
T.G.V. heure
d'arrivée=
J'ai pris connaissance des
contre-indications
Votre âge (ans, que les
chiffres)=
Votre taille (cm, que les
chiffres)=
Votre poids (kg, que les
chiffres)=
Votre pouls au repos
(battements par minute, que les
chiffres)=
Le temps que vous marchez
activement par jour (minutes, que les
chiffres)=
L'évolution actuelle
de votre poids en grammes en plus ou en moins par mois
(gr. que les chiffres)=
Votre
genre=F/M
Je réglerai la somme
de (€, que les chiffres)=
Informations
complémentaires, votre expérience du
jeûne=
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