Votre formulaire d'inscription :
Lieux du stage:
Civilité:
Prénom:
Nom:
Adresse:
Code:
Ville:
Télfixe:
Portable:
Courriel:
Stage du:
(jj/mm/aaaa) au (jj/mm/aaaa)
Logement souhaité:
Je suis capable de marcher plusieurs heures par jour sur des sentiers de montagne: :
J'ai lu le livre du docteur LUTZNER (ou autre): A defaut de livre, voici notre Petit Guide.
Je suis sous les TRAITEMENTS suivants (dans ce cas, fournir une attestation médicale d'aptitude pour une semaine de randonnée.):
Locomotion:
T.G.V. arrivée Valence-TGV:
Il faut arriver à 15h au plus tard.
Je propose le covoiturage à partir de:
via
Votre âge (ans, n'inscrivez que les chiffres):
Votre taille (cm, n'inscrivez que les chiffres):
Votre poids (kg, n'inscrivez que les chiffres):
Votre pouls au repos:
Le temps que vous marchez activement par jour (minutes, n'inscrivez que les chiffres):
L'évolution actuelle de votre poids en grammes en plus ou en moins par mois:
Votre genre:
Je réglerai au début du stage la somme de:
euro
Pour simplifier notre comptabilité, nous ne demandons pas des arrhes.
Informations complémentaires, votre expérience du jeûne:

Veuillez maintenant copier les chiffres et lettres dans l'image ci-après:

J'ai pris connaissance des contre-indications - grossesse, allaitement, enfance, traitements médicamenteux lourds, diabète, tuberculose, troubles psychiques et troubles du comportement alimentaire, maigreur excessive :