Lieux du stage:

Léoux Ile de Majorque

Civilité:

Mme Mlle Mr

Prénom:

Nom:

Adresse:

Code:

Ville:

Télfixe:

Portable:

Courriel:

Stage du:

(jj/mm/aaaa) au (jj/mm/aaaa)

Logement souhaité:

dortoir double single tente gîte voisin, à réserver directement par vos soins

Je suis capable de marcher plusieurs heures par jour:

J'ai lu le livre du docteur LUTZNER (ou autre): A defaut de livre, voici notre Petit Guide.

Je suis sous les TRAITEMENTS suivants (dans ce cas, fournir une attestation médicale d'aptitude pour une semaine de randonnée.):

Locomotion:

TGV voiture covoiturage avion

T.G.V. arrivée Valence-TGV:

Il faut arriver à 14h19 au plus tard.

Je propose le covoiturage à partir de:

via

Votre âge (ans, n'inscrivez que les chiffres):

Votre taille (cm, n'inscrivez que les chiffres):

Votre poids (kg, n'inscrivez que les chiffres):

Votre pouls au repos:

Le temps que vous marchez activement par jour (minutes, n'inscrivez que les chiffres):

L'évolution actuelle de votre poids en grammes en plus ou en moins par mois:

Votre genre:

F M

Je réglerai au début du stage la somme de:

euro

Informations complémentaires, votre expérience du jeûne:

J'ai pris connaissance des contre-indications - grossesse, allaitement, enfance, traitements médicamenteux lourds, diabète, tuberculose, troubles psychiques et troubles du comportement alimentaire, maigreur excessive :