Jeûne et Randonnée
au pays des mille et une nuits
Votre formulaire d'inscription pour un stage en Tunisie :
Lieux du stage:
Tunisie
Civilité:
Mme
Mlle
Mr
Prénom:
Nom:
Adresse:
Code:
Ville:
Télfixe:
Portable:
Courriel:
Stage du:
(jj/mm/aaaa) au
(jj/mm/aaaa)
Logement souhaité:
Notre Château
Sous la tente
Hôtel *
Hôtel ***
Hôtel ****
Je suis capable de marcher plusieurs heures par jour:
J'ai lu le livre du docteur LUTZNER (ou autre):
A defaut de livre,
voici notre Petit Guide.
Je suis sous les TRAITEMENTS suivants (dans ce cas, fournir une attestation médicale d'aptitude pour une semaine de randonnée.):
Locomotion:
Avion Tozeur
Avion Djerba
Avion Monastir
Bateau Tunis
heure d'arrivée:
Votre âge (ans, n'inscrivez que les chiffres):
Votre taille (cm, n'inscrivez que les chiffres):
Votre poids (kg, n'inscrivez que les chiffres):
Votre pouls au repos:
Le temps que vous marchez activement par jour (minutes, n'inscrivez que les chiffres):
L'évolution actuelle de votre poids en grammes en plus ou en moins par mois:
Votre genre:
F
M
Je réglerai au début du stage la somme de:
euro
Pour simplifier notre comptabilité, nous ne demandons pas des arrhes.
Informations complémentaires, votre expérience du jeûne:
Votre n° du passport:
Votre date de naissance
(jj/mm/aaaa)
Votre lieu de naissance
J'ai pris connaissance des contre-indications - grossesse, allaitement, enfance, traitements médicamenteux lourds, diabète, tuberculose, troubles psychiques et troubles du comportement alimentaire, maigreur excessive :