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Lieux du stage:  Léoux  Lérins  Tunisie
Civilité:                  Mme    Mlle    Mr
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Télfixe:        
Portable:     
Courriel:     
Stage du:   
au:               
Logement souhaité:  dortoir  double  single   tente   gîte voisin, à réserver directement par vos soins.
Je suis capable de marcher plusieurs heures par jour
J'ai lu le livre du docteur LUTZNER (ou autre)  A defaut de livre, voici notre Petit Guide.
            Je suis sous les TRAITEMENTS suivants (dans ce cas, fournir une attestation médicale 
d'aptitude pour une semaine de randonnée.)
Locomotion:  TGV  voiture   covoiturage
T.G.V. arrivée Valence-TGV            Il faut arriver à 14h19 au plus tard.
Je propose le covoiturage à partir de  via 
J'ai pris connaissance des contre-indications 
Votre âge (ans, n'inscrivez que les chiffres)=  
Votre taille (cm, n'inscrivez que les chiffres)=  
Votre poids (kg, n'inscrivez que les chiffres)=  
Votre pouls au repos= 
Le temps que vous marchez activement par jour 
(minutes, n'inscrivez que les chiffres)= 
L'évolution actuelle de votre poids en grammes en plus ou en moins par mois : 
Votre genre (F/M)= 
Je réglerai au début du stage la somme de =              euro

Pour simplifier notre comptabilité, nous ne demandons pas des arrhes.
            
            Informations complémentaires, votre expérience du jeûne :
        
            
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